Скачайте бланк заявления по этой ссылке.
Бланк нужно распечатать, заполнить от руки, отсканировать и прикрепить к данной форме (обязательно): Далее на Ваш адрес электронной почты поступит ответ о результате рассмотрения. В случае положительного результата, оригинал заявления необходимо направить в адрес Фонда. В этой связи сохраняйте оригинал заявления до получения ответа от администрации сайта.

Если речь идет о болезни, необходимо указать следующую информацию:

– причина возникновения болезни;
– как она протекала/протекает;
– ясно указать на необходимость оказания помощи/лечения;
– какие результаты будут достигнуты при оказании необходимой Вам помощи/лечения;
– если необходимое Вам лечение уже проводилось, надо рассказать, какие результаты оно дало;
– сведения о составе семьи и ее материальном положении;

Если Ваша беда не связана с болезнью, необходимо рассказать - что у Вас за сложности, откуда они взялись и в какой конкретно помощи от Фонда Вы нуждаетесь.

*Ваш рассказ:

• свидетельство об инвалидности (если имеется);
• выписки из истории болезни и результаты предыдущих курсов лечения (если они были);
• документы об отказе из отечественных больниц, если вам нужно лечение за рубежом или же контакты врачей, которые рассмотрели вашу болезнь и направили вас зарубеж;
• паспорт и свидетельство о рождении (для детей);
• справки о доходах членов семьи;
• счёт за лечение или иные услуги, который подтвердит, что Вам нужна именно та сумма, которую Вы просите. И даже если у Вас нет счёта, в любом случае необходимо знать заранее, куда и за что планируется платить.

Файлы (обязательно):

Они должны быть горизонтальными, качественными и яркими (обязательно от 3 штук): 5. ВИДЕО-ОБРАЩЕНИЕ

Отправьте нам горизонтальный видео сюжет от 62 до 75 секунд в цифровом формате (расскажите на камеру о своей проблеме). Если речь идёт о больном, то необходимо снять его на видео и того, кто заполнял заявлением Фонда. Образец здесь. Видео файлы Вы можете загрузить на любой файлообменный сервис или облако, вот примерный список таких сервисов:
https://cloud.mail.ru - Облако Mail.ru
https://disk.yandex.ru - Яндекс.Диск
https://google.com/drive - Google.Disk
https://youtube.com + приватный доступ к ролику - Youtube с ограничением доступа к ролику.

Загрузите ролик на один из вышеприведенных сервисов, либо на любой удобный для Вас, и вставьте ссылку на ролик сюда :

*Адрес:
*Контактный телефон:
*Ваш e-mail:
Аккаунты в социальных сетях (Одноклассники, ВКонтакте и т.д.):

Если у вас возникают трудности с видео-обращением пожалуйста свяжитесь с нами по тел.: +7(495)676-22-51

Когда мы получим вашу заявку, со всеми приложенными сканами документов, то мы их тщательно проверим и если они верны, то попросим Вас переслать нам оригинал заявления по обычной почте. Далее, в зависимости от обстоятельств, Ваша просьба будет поставлена в очередь соискателей помощи. Через некоторое время Ваша очередь подойдёт и на сайте Фонда будет размещена Ваша просьба и начнётся сбор средств. По его окончании средства будут выплачены юридическому лицу, которое осуществляет Вам непосредственную помощь. Мы не отдаём деньги физическим лицам, подробнее здесь. Чем больше денег Вам нужно, тем дольше будет сбор. Мы не можем никогда гарантировать, что средства соберутся в нужный срок – это не зависит от нас. Заранее уточняйте в клиниках возможность оплаты по безналичному расчёту от российского юридического лица, чтобы в дальнейшем не возникло проволочек и задержек.